Martin Toth: Stanje in razvojne možnosti zdravstvene nege v socialnih zavodih

Prispevek s posveta Sistemske spremembe na podro?ju institucionalnega varstva starejših v Sloveniji, 23. oktober 2008
Avtor: dr. Martin Toth , pomo?nik direktorja Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije

 Zdravstvena nega v socialnovarstvenih zavodih kot sestavina obveznega zdravstvenega zavarovanja

V Sloveniji imamo uvedeno obvezno zdravstveno zavarovanje, ki krije stroške za zdravstvene  storitve vsem osebam, ki opravljajo na obmo?ju države kakršnokoli pridobitno dejavnost oziroma bivajo na obmo?ju države. Lahko re?emo, da smo med državami, ki imajo komprehezivni sistem zdravstvenega varstva, kar pomeni, da je vse prebivalstvo deležno kritja stroškov za zdravstvene storitve iz javnih sredstev, v našem primeru iz prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Raven kritja stroškov je razli?na glede na starostne skupine, na diagnoze oziroma raven finan?nega tveganja posameznih zdravstvenih stanjih ter prednostna podro?ja glede obravnavanja posameznih zdravstvenih problemov ter družbenih in ekonomskih odlo?itev o možnostih kritja stroškov iz javnih ali zasebnih sredstev oziroma nasploh iz katerega vira. Zakon med pravicami iz obveznega zdravstvenega zavarovanja navaja tudi pravice do zdravstvene nege varovancev v socialnih zavodih, in jih uvrš?a v skupino tistih storitev oziroma pravic, ki jih finan?no v celoti krije javno zavarovanje, kar pomeni, da zavarovane osebe ob uveljavljanju teh zdravstvenih storitev niso dolžne prispevati ni?esar iz lastnega žepa, niti jim za ta tveganja ni treba biti dopolnilno ali kako druga?e prostovoljno zavarovan.  

Po sedanji ureditvi lahko uveljavljajo pravice do zdravstvene nege v socialnih zavodih zavarovane osebe, ki bivajo v domovih za starejše, v posebnih socialnih zavodih, socialnovarstvenih zavodih za usposabljanje in zavodih za usposabljanje, v zavodih za izobraževanje otrok in mladine, v domskem varstvu pri varstveno delovnih centrih ter v oskrbovanih stanovanjih. Vsem tem osebam naj bi bilo skladno z dogovorom, ki ga sklepajo partnerji iz 63. ?lena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju zagotovljeno nudenje ustreznega tipa zdravstvene nege, fizioterapevtske, delovneterapevtske, logopedske in druge rehabilitacijske storitve, storitve osnovne in specialisti?ne ambulantne dejavnosti in razni medicinsko tehni?ni pripomo?ki. Poleg tega imajo vse druge pravice iz obveznega zavarovanja kot vsi ostali zavarovanci. Zagotavljanje pravic do zdravstvene nege oziroma v okviru institucionalne nege  naj bi temeljilo na merilih, ki jih prav tako dolo?ajo partnerji s sklenitvijo letnega dogovora o programu zdravstvenih storitev v socialnovarstvenih zavodih. Slednji tudi vsebuje kalkulativne elemente za dolo?anje cen storitev zdravstvene nege ter nekatere druge medsebojne pravice in obveznosti med izvajalci zdravstvenih storitev in storitev zdravstvene nege ter pla?nikom (to je ZZZS).  

Nedvomno je ureditev pravic in na?ina financiranja zdravstvene nege v socialnih zavodih zelo socialno in solidarnostno naravnana. Do takšne opredelitve in zakonske ureditve je prišlo pred skoraj 17 leti, ko so bile uveljavljene nekatere reformne spremembe v sistemu zdravstvenega varstva Slovenije oziroma še posebej podro?ja zdravstvenega zavarovanja.. K takšni ureditvi je veliko prispeval splet okoliš?in. Na zdravstvenem podro?ju je bil takrat interes po takšni ureditvi podkrepljen predvsem s prizadevanji po zmanjšanju obsega bolnišni?nih posteljnih in kadrovskih zmogljivosti in s tem tudi po zmanjšanju stroškov javnega zdravstvenega zavarovanja, ki je bilo finan?no v katastrofalnem stanju. Zdravstveno podro?je je takrat imelo poseben interes po premeš?anju bolnikov iz bolnišnic v socialne zavode in domove za starejše  in manj interes po visoki solidarnosti do varovancev v teh zavodih.  Po drugi strani pa je tudi podro?je institucionalne nege bilo manj razvejano in razvito kot je danes in zato tudi ni zbujalo strahov zaradi ekonomskih posledic predlagane pravne ureditve podro?ja zdravstvene nege v socialnih zavodih. Ne glede na razloge za uvedbo še danes veljavnega sistema smo si v Sloveniji na podro?ju zagotavljanja institucionalnega varstva in zdravstvene nege v socialnih zavodih nabrali veliko izkušenj, ki nam bodo zagotovo prišle prav pri posodabljanju  tega podro?ja.

Izkušnje s sedanjo ureditvijo podro?ja zdravstvene nega v socialnovarstvenih zavodih

Pozitivna izkušnja, ki izhaja iz 16 letne prakse zagotavljanja in financiranja zdravstvene nege v socialno varstvenih zavodih je spoznanje, da gre za podro?je, ki je preplet zdravstvenih in socialnih storitev in pomo?i ljudem, ki za dolo?en ?as ali trajno potrebujejo pomo? druge osebe pri opravljanju dnevnih življenjskih aktivnosti. Pri tem so zdravstvene storitve in storitve zdravstvene nege le manjši, ?eprav pomemben del teh aktivnosti. Drugi del te nege predstavljajo npr, storitev pomo?i pri obla?enju in sla?enju, prehranjevanju, pomo?i pri gibanju, pri odvajanju, vzdrževanju socialnih stikov, nadzora nad osebami, ki se niso sposobne orientirati v kraju  in ?asi itd., kar ne sodi v podro?je zdravstvenih dejavnosti. Prav to spoznanje je verjetno imelo vpliv na ?edalje o?itnejše zahteve, da se v Sloveniji uvede nova dejavnost in veja socialne varnosti, ki bi se ukvarjala s vprašanji takšne dolgotrajne oskrbe. Gre za zamisli in predloge za uvedbo posebne dejavnosti in javnega socialnega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo, ki so prisotne že dalj ?asa, rabijo le potrebno politi?no podporo in odlo?itev.

To je povezano z nadaljnjim spoznanjem in sicer, da je treba lo?evati podro?je zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih na del dejavnosti, ki je namenjen dolgotrajnemu ali celo trajnemu zagotavljanju raznih oblik pomo?i ljudem, ki so odvisni od pomo?i drugih in na del kjer je taka pomo? kratkotrajna ali prehodna. V primeru delitve tega podro?ja glede na potrebno trajanje zagotavljanja pomo?i osebam, ki ne morejo same poskrbeti zase, bi po vzoru drugih držav, prehodno in kratkotrajno oskrbo moralo zagotavljati obvezno zdravstveno zavarovanje ter skladno z zakonom dolo?eni nosilci socialnovarstvenih pravic, dolgotrajno oskrbo pa zavarovanje za dolgotrajno oskrbo. 

Nadaljnja izkušnja, ki izhaja iz dosedanjega na?ina zagotavljanja zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih je tudi spoznanje, da je glede na pri?akovani porast starostnikov in oseb, ki bodo potrebovali pomo? drugih pri opravljanju dnevnih življenjskih aktivnosti, potrebno iskati tudi druge oblike in možnosti, ki ne bodo izklju?no institucionalnega tipa. V primerjavi z deželami Evropske unije smo namre? v Sloveniji po zmogljivostih za institucionalno oskrbo povsem na povpre?ju , mo?no pa zaostajamo na podro?ju drugih oblik in možnosti oskrbe, še zlasti na domu. Zato bo potrebno  iskati možnosti, da se v zagotavljanje pomo?i tem osebam v ve?ji meri kot doslej vklju?ujejo svojci, znanci, razna prostovoljna združenja in organizacije, lokalne skupnosti in celotna družba nasploh.  Iz humanih, eti?nih in ekonomskih vidikov naj bi se zato v bodo?e bolj usmerili na iskanje možnosti, da se prioritetno zagotovi pomo? tem osebam na njihovem domu, v socialnovarstvenih zavodih pa, ko bodo iz?rpane možnosti nudenja te pomo?i doma.

V tem ?asu smo ugotovili še nekaj. Kljub dejstvu, da se vsi zavedamo, da gre pri zagotavljanju in financiranju zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih za preplet zdravstvenih in socialnih storitev, nismo uspeli transparentno razmejiti obeh navedenih vidikov dejavnosti in njunega financiranja. To ni toliko pomembno iz vidika organiziranja in izvajanja zdravstvene in druge nege, ampak iz vidika financiranja storitev. Institucionalno varstvo je namre? financirano iz razli?nih virov in sicer iz lastnih sredstev zavarovancev in njihovih svojcev, prora?unov, ZPIZ-a in  ZZZS-a., pri ?emer pa so meje med obveznostmi posameznih nosilcev, vsaj na dolo?enih podro?jih, nejasne oziroma se podro?ja prekrivajo. Slednje je ve?krat privedlo do nesporazumov in razli?nih razlag, kdo je za kaj pristojen, kdo naj bi kaj pla?al oziroma kril in kaj sodi v zdravstveno nego in zavarovanje ali med storitve, ki naj bi jih zagotavljali s sredstvi drugih. Socialno varstveni zavodi so (podobno kot javni zdravstveni zavodi) ves ?as pri?akovali in zahtevali ve?ja sredstva od obveznega zdravstvenega zavarovanja, ta pa je opozarjal, da je njegova funkcija le kritje zdravstvenih storitev v okviru institucionalne zdravstvene nege in ne tudi drugih storitev in dejavnosti zavodov. Tako je sedanji na?in financiranja kompromis, ki temelji na partnerskem dogovoru, ni pa zanj jasnih pravnih podlag in razmejitev, kaj naj bi sodilo v zdravstveno nego ali med druge storitve, ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. V tem kompromisu se v dolo?enem delu ohranjajo ostanki miselnosti in ureditve, po kateri naj bi ZZZS pla?eval razpoložljive kapacitete izvajalcev, ne pa storitve, do katerih so upravi?ene in jih deležne zavarovane osebe. Le to je spodbujalo in spremljalo razmišljanje, da so izzivi, ki jih prinaša staranje, onemoglost, osamelost in demografske spremembe stvar zdravstvenega varstva in zavarovanja in ne celotne družbe. Gotovo, da za tako stanje ne gre iskati krivca med partnerji v pogajalskih postopkih in ne pri izvajalcih zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih, ampak v zastareli in nedore?eni zakonodaji, ki na tem podro?ju ni doživela sprememb že od leta 1992 dalje. Dejstvo je, da se pri potrebah oskrbovancev skriva veliko socialnih problemov, ki jih ne more reševati le obvezno zdravstveno zavarovanje, temve? tudi ali morda predvsem nosilci socialne politike v državi (država, ob?ine).       

Sedanje financiranje storitev zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih

V vseh socialno varstvenih zavodih, v katerih naj bi bilo varovancem po potrebi zagotovljena tudi zdravstvena nega je bilo leta 2007 nekaj ?ez 19.000 mest. Za izvajanje te nege je ZZZS sklenil pogodbe s 105 socialno varstvenimi zavodi, ki so realizirali nekaj ve? kot 6 milijonov dni zdravstvene nege. Za to dejavnost je ZZZS namenil 91,2 milijona € (ali 6,23 % vseh svojih sredstev za programe zdravstvenih storitev) , kar je npr. ve? kot znašajo sredstva za zdraviliško zdravstveno dejavnost, za storitev lekarn ali za zobozdravstvene storitve. V povpre?ju je ZZZS pla?al za zdravstveno nego v domovih za starejše v povpre?ju 389 € mese?no na varovanca, v zavodih za usposabljanje pa 511 € na varovanca. Kolikšna so ta sredstva se lahko primerja z višino dodatka za pomo? in postrežbo, ki jo upravi?encem zagotavlja Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje. Ob teh podatkih je potrebno dodati še, da so stroški za zdravstveno nego v socialno varstvenih zavodih v nenehnem porastu, ki je ve?ji od ostalih izdatkov ZZZS in da le ta zadnja leta nanje nima nobenega vpliva, saj ne odlo?a o kapacitetah in programih te dejavnosti. Ugotovitve služb pri tem pa ponovno opozarjajo, da se v stroških za zdravstveno nego, ki jo krije obvezno zdravstveno zavarovanje skrivajo tudi nekateri stroški, ki v to zavarovanje ne sodijo oziroma bi moral biti zanje pla?nik nekdo drug.                         

Pomanjkljivosti sedanjega sistema

Zdravstvena nega v  socialno varstvenih zavodih je dejavnost, ki je nujno potrebna sestavina institucionalnega varstva dolo?enih skupin prebivalstva, ki potrebuje pomo? drugih oseb. To dejstvo ni in ne more biti sporno. Se pa ob tem pojavljajo dolo?ena odprta vprašanja, ki jih bo potrebno razrešiti in najti zanje ustrezne rešitve. Poleg že nakazane nuje po razmejitvi nalog in pristojnosti nosilcev in izvajalcev ter programov zdravstvenih od ne zdravstvenih storitev, je to še problem enakosti oziroma neenakosti zavarovanih oseb. Po sedanji ureditvi so npr. v bistveno slabšem položaju od varovancev v socialno varstvenih zavodih tiste zavarovane osebe, ki prav tako potrebujejo pomo? druge osebe pri opravljanju temeljnih dnevih življenjskih odvisnosti, a ne morejo priti v socialno varstveni zavod oziroma živijo doma. Ti živijo v bistveno slabših pogojih kar se ti?e zdravstvene nege. Za njih je že slabša dostopnost do osebnega zdravnika, še bolj pa do fizioterapevtskih in delovno terapevtskih ter logopedskih storitev, specialisti?nih ambulantnih storitev itd. Sploh pa niso deležni nobenega kritja »stroškov« ?e bi izpolnili zahteve za uvrstitev v zdravstveno nego (npr. tipa I ali II) in bi te storitve zahtevale od 15 do 30 minut ?asa sestrskega ali negovalnega kadra na dan, kar je varovancem v socialnih zavodih vse zagotovljeno. V tem primeru gre za pojav neenakosti na podro?ju dostopnosti do storitev kot tudi v finan?nem smislu, saj si tisti, ki ostanejo doma, morajo vse te storitve zagotoviti in financirati iz lastnih sredstev. Tak pojav pa je povsem v nasprotju z na?eli solidarnosti in socialne pravi?nosti. Povsem enake primere neenakosti sre?ujemo v primerih, ko je nekdo po akutni obravnavi premeš?en iz bolnišnice v socialni zavod v primerjavi z zavarovano osebo, ki je premeš?ena v nadaljevano bolnišni?no oskrbo ali v doma?o oskrbo. V obeh primerih so ob?utne razlike med pravicami, še bolj pa med možnostmi uveljavljanja pravic in kritja stroškov za zdravstveno nego (npr.  pri dopla?ilih !).  

Drugo podro?je, s katerim ne moremo biti povsem zadovoljni so normativi za dolo?anje obsega dela in potrebnih zdravstvenih zmogljivosti v socialno varstvenih zavodih. Eni in drugi so zastareli in ne sledijo spremembam, ki so se dogodile v sistemu zdravstvenega in socialnega varstva ter zavarovanja. Ponovno bo potrebno pregledati pristojnosti in naloge podro?ja zdravstvenega in socialnega varstva ter ustrezno temu dolo?iti, katere storitve in programi so »zdravstveni« in kdo je lahko njihov neposredni izvajalec (kadrovski normativi) in koliko ?asa potrebuje za posamezno opravilo.

Ne nazadnje je ena od slabosti sedanje ureditve, da v bistvu še vedno velja dolo?en »pavšalni« sistem financiranja zdravstvene nege v socialno varstvenih zavodih in ne opravljeno delo, izraženo z zdravstvenimi storitvami in ovrednoteno na podlagi ustreznih normativov. Glede tega se lahko zastavlja tudi vprašanje spoštovanja zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki v prvi to?ki 23. ?lena med pravicami zavarovanih oseb govori o »…storitvah patronažnih obiskov, zdravljenja in nega na domu ter v socialno varstvenih zavodih«. S tem je do dolo?ene mere zabrisana transparentnost opravljenega dela in financiranja zdravstvene nege oziroma njene razmejitve do drugih storitev in aktivnosti socialno varstvenih zavodov.           

Pri?akovanja ZZZS glede nadaljnjega financiranja zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih
 
ZZZS gleda na razvoj zdravstvene nege v socialnovarstvenih zavodih predvsem iz vidika nadaljnjih družbenih, demografskih in ekonomskih sprememb v svetu in pri nas. Te bodo gotovo prinesle dolo?ene spremembe tudi v socialni politiki in varnosti prebivalstva Slovenije. Ob tem so njegovi organi upravljanja in služba prepri?ani, da bomo na tem podro?ju ohranili in nadgradili solidarnost kot na?in našega razmišljanja in nesebi?ne pomo?i tistim, ki so le te potrebni in sami ne bi zmogli bremen, ki jih prinaša bolezen, invalidnost, onemoglost in odvisnost od pomo?i drugih oseb ter druga stanja, ki lahko ogrozijo posameznika in njegovo družino. Prav zaradi tega pri?akuje, da bo kon?no sprejeta odlo?itev o uvedbi posebnega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo kot povsem nova veja socialne varnosti. Prednosti uvedb takega zavarovanja in dejavnosti je veliko za posameznike, ki bi potrebovali tujo pomo? do njihovih družin in svojcev, za podro?je socialne varnosti in dvig kakovosti življenja in s tem za celotno družbo.                      

Z uvedbo posebnega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo bi se Slovenija uvrstila v krog držav, ki imajo to podro?je sistemsko urejeno in ki obravnavajo pomo? osebam, ki same ne morejo poskrbeti zase, enako kot ostala socialna tveganja (materinstvo, bolezen, poškodba, invalidnost, starost), katerim je izpostavljen ?lovek tekom življenja in jim zagotovila ustrezen obseg in kakovost pravic oziroma storitev na tem podro?ju. Te resne spremembe v socialni politiki države bi privedle do precejšnjih sprememb tudi na podro?ju obveznega zdravstvenega ter invalidskega in pokojninskega zavarovanja ter tudi na drugih podro?jih socialne varnosti.

V ZZZS si od uveljavitve novega zakona obetamo predvsem jasno razmejitev našega podro?ja od podro?ja dolgotrajne oskrbe v smislu organizacije služb, glede opredelitve in zagotavljanja pravic zavarovanim osebam iz enega in drugega zavarovanja ter jasne razmejitve v prispevkih in virih za eno in drugo zavarovanje. Vsako od teh zavarovanj bi razpolagalo in upravljalo z lastnimi sredstvi, v okviru katerih bi tudi uravnavalo pravice zavarovanih oseb in urejalo odnose z izvajalci storitev.  S tem novim zavarovanjem bi dosegli tudi izena?enje pravic in pogojev njihovega uresni?evanja ne glede na kraj bivanja ali obliko pomo?i (na domu ali institucionalno), ki jo oseba potrebuje.

Z morebitno uveljavitvijo posebnega zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo bi dobili novo vlogo tudi socialno varstveni zavodi. Predvidevati je možno, da ti ne bili ve? le izvajalci institucionalne oskrbe varovancev, ampak tudi izvajalci dolgotrajne oskrbe na domu za širša obmo?ja svojega zaledja. S tem bi se bistveno spremenila njihova vloga pri izvajanju programov socialne varnosti, saj bi lahko prevzeli tudi naloge pomo?i in oskrbe na domu, organiziranja in preskrbe oseb, ki potrebujejo pomo? na domu in drugih nalog, ki sodijo v podro?je dolgotrajne oskrbe. S spremenjeno vsebino se bodo verjetno postopoma spreminjale tudi njihove kadrovske zmogljivosti, vsebina programov in tudi na?ini in postopki dogovarjanja o obsegu dela, njegovem vrednotenju in cenah storitev.