Sklepi, sprejeti ob obravnavi odgovora Vlade Republike Slovenije na vprašanja Državnega sveta in državnega svetnika Petra Požuna glede prelivanja javnih sredstev za izvajanje določenih zdravstvenih programov od javnih zdravstvenih zavodov k zasebnikom

Državni svet Republike Slovenije je na 45. seji 11. 4. 2012, na podlagi 67. člena Poslovnika Državnega sveta (Uradni list RS, št. 70/08, 73/09 in 101/10), ob obravnavi odgovora Vlade Republike Slovenije na vprašanja Državnega sveta in državnega svetnika Petra Požuna glede prelivanja javnih sredstev za izvajanje določenih zdravstvenih programov od javnih zdravstvenih zavodov k zasebnikom, sprejel naslednje

S K L E P E:

1. Državni svet se je seznanil z odgovorom Vlade Republike Slovenije z dne 8. 3. 2012 na vprašanja državnega svetnika Petra Požuna glede prelivanja javnih sredstev za izvajanje določenih zdravstvenih programov od javnih zdravstvenih zavodov k zasebnikom, ter dodatnimi pojasnili predstavnikov Ministrstva za zdravje, Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Združenja za državljanski nadzor javnega zdravstva ZaNas in Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
2. Državni svet ocenjuje, da je z Nacionalnim razpisom Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za izbor najugodnejših ponudnikov za izvedbo izbranih zdravstvenih programov za leto 2012 prišlo do neutemeljenega prelivanja javnih sredstev za izvajanje določenih zdravstvenih programov od javnih zdravstvenih zavodov h koncesionarjem.
3. Državni svet ugotavlja, da so bila javnim zavodom, katerih ustanovitelj je Republika Slovenija, odvzeta javna sredstva iz že dogovorjenega programa (30%) in v velikem delu prenesena v izvajanje pravnim in fizičnim osebam, ki svojo dejavnost opravljajo na podlagi koncesije, kar predstavlja nesistemsko širjenje koncesij in dodatno poslabševanje že tako zaostrenega finančnega stanja slovenskih bolnišnic, kar je z vidika dobrega gospodarja nerazumno dejanje.
4. Državni svet ugotavlja, da iz odgovora Vlade in njenega sklepa v zvezi z arbitražnimi zahtevki v zvezi z Nacionalnim razpisom izhaja, da je bilo pri razpisu bistveno vodilo cena in ne kakovost ter varnost izvedenih zdravstvenih storitev ter da cena kot edini kriterij za izbiro ponudnika ne zadošča. Da bi morali biti v razpisu predhodno določeni standardi in normativi, ki bi temeljili na stroškovni analizi razpisanih zdravstvenih programov, da bi morala biti upoštevana dodatna strokovna merila ter da ministrstvo ni sodelovalo pri preverjanju veljavnosti in skladnosti dovoljenja za opravljanje dejavnosti in podeljenih koncesij. Vlada Republike Slovenije kljub naštetemu v arbitražnem postopku ni razveljavila rezultatov razpisa.
5. Državni svet ugotavlja, da Vlada Republike Slovenije v svojem odgovoru na vprašanja državnega svetnika Petra Požuna ni nedvoumno potrdila, da bi izbrani izvajalci v času razpisa imeli veljavno koncesijo za posamezno predmetno področje razpisa in temu ustrezno dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti. Na podlagi številnih nedorečenosti sistema podeljevanja koncesij v zdravstvu Državni svet meni, da bi bilo potrebno zakonodajo s tega področja čim prej ustrezno dopolniti oziroma spremeniti.
6. Državni svet ugotavlja, da se Vlada Republike Slovenije v odgovoru in sklepu o arbitražnem postopku sama strinja, da se zaradi možnosti decentralizacije izvajanja zdravstvenih programov (drobljenja javne zdravstvene mreže) ter nevarnosti povečanja odhodkov na nacionalni ravni na dolgi rok, nacionalni razpis, ki kot ključno merilo uporablja ponujeno ceno za isti zdravstveni program, ne more in ne sme izvajati na dolgi rok. Državni svet zato poziva Ministrstvo za zdravje in Vlado Republike Slovenije, da svojo ustanoviteljsko vlogo izvajata odgovorno ter v duhu skrbnega gospodarja, da se aktivno vključita v pripravo nacionalnih razpisov za izbor ponudnikov za izvajanje zdravstvenih programov ter da ustrezno nadzirata ustreznost razpisnih kriterijev in vsebino nacionalnih razpisov. Na tak način bosta preprečila oškodovanje javnih zdravstvenih zavodov s finančnega in kadrovskega vidika ter zagotovila ustrezno raven varnosti, strokovnosti in kakovosti zdravstvenih storitev.

Obrazložitev:

Vprašanja državnega svetnika Petra Požuna glede prelivanja javnih sredstev za izvajanje določenih zdravstvenih programov od javnih zdravstvenih zavodov k zasebnikom so se nanašala na Nacionalni razpis za izbor najugodnejših ponudnikov za izvedbo zdravstvenih programov za leto 2012, ki ga je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) razpisal 7. novembra 2011. Državni svet jih je obravnaval na 43. seji 25. 1. 2012 in jih naslovil na Vlado Republike Slovenije. V vprašanjih so bile izpostavljene sledeče problematike: prelivanje javnih sredstev od javnih zdravstvenih zavodov k zasebnim izvajalcev s koncesijo; utemeljenost izbire ponudnikov, ki na dan razpisa nimajo podeljene koncesije za posamezno predmetno področje razpisa in s tem ustreznega kadra za izvajanje specifičnega zdravstvenega programa; cena storitve kot edino merilo za izbor izvajalcev; vsebina in obseg prerazporejenih programov od javnih zavodov h koncesionarjem (prenos zgolj tržno zanimivih programov, ne pa tudi zahtevnih operacij, ki predstavljajo za izvajalca večje stroške in so ostale del programa javnih zdravstvenih zavodov).

Vlada Republike Slovenije je v odgovoru na vprašanja državnega svetnika Petra Požuna zapisala, da Ministrstvo za zdravje pri razpisu ni sodelovalo niti glede izbire ponudnikov ni bilo zaprošeno za mnenje, zatrdila  pa je, da imajo vsi izvajalci, ki so se na razpis prijavili, veljavno koncesijo in dovoljenje za opravljanje dejavnosti. Prav tako je Vlada RS v odgovoru potrdila, da cena kot edini kriterij za izbiro ponudnikov na Nacionalnem razpisu, ki ga je izvedel ZZZS, ne zadošča in da se morajo v bodoče poleg cene upoštevati še dodatna strokovna merila kot so odzivnost glede na stanje bolnika, kvaliteta implantantov in uporabljenih materialov, pregled pred in po posegu, število opravljenih operacij v preteklosti ipd. Kot nujno je bilo izpostavljeno tudi sodelovanje ministrstva pri izbiri ponudnikov, kar se tiče preverjanja veljavnosti in skladnosti dovoljenja za opravljanje dejavnosti in podeljenih koncesij. 

Vlada je 29. 3. 2012 na 8. redni seji v zvezi z omenjeno problematiko sprejela sklep, da se arbitražni zahtevki v zvezi z Nacionalnim razpisom, ki so jih uveljavljali Univerzitetni klinični center Ljubljana, Univerzitetni klinični center Maribor, Ortopedska bolnišnica Valdoltra, Splošna bolnišnica Celje in Splošna bolnišnica Jesenice, zavrnejo. Odločitev je bila sprejeta na podlagi preučitve postopka izvedbe Nacionalnega razpisa, dodatnih pojasnil ZZZS, analize podatkov o čakajočih in predvidenih prihrankov nacionalnega razpisa. Vlada prav tako ugotavlja, da so bili vsi postopki izvedeni v skladu z veljavnimi zakonskimi okviri in določili Splošnega dogovora ter da so imeli izvajalci, ki so bili izbrani na Nacionalnem razpisu veljavno koncesijo za izvajanje zdravstvene dejavnosti in izdano soglasje za opravljanje dela, pri čemer pa ni bilo navedeno, da gre za koncesijo za razpisan program, ampak za koncesijo na splošno, prav tako tudi glede dovoljenja za izvajanje dejavnosti. Je pa Vlada opozorila na to, da se nacionalni razpis, ki kot ključno merilo uporablja ponujeno ceno za isti zdravstveni progam, ne more in ne sme izvajati na dolgi rok. Pri tem je ZZZS pozvalo, da pri morebitnih naslednjih razpisih predhodno pripravi standarde in normative, ki temeljijo na stroškovni analizi razpisanih zdravstvenih programov ter da naj se upošteva tudi akreditacije.

Državni svet je bil glede ustreznosti Nacionalnega razpisa ZZZS in njegovih posledic seznanjen s stališči Ministrstva za zdravje, Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije, Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, Združenja za državljanski nadzor javnega zdravstva ZaNas in Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Združenje zdravstvenih zavodov Slovenije je svojo kritiko Nacionalnega razpisa ZZZS utemeljilo predvsem z dejstvom, da razpisni kriteriji niso zagotovili pravične obravnave vseh zainteresiranih izvajalcev razpisanih zdravstvenih programov. Prav tako so opozorili na neustrezne pravne podlage razpisnih postopkov, ki niso sledili načelu določnosti in enakopravnosti. V razpisu bi namreč po njihovem mnenju morali biti podani minimalni kriteriji glede prostorskih, kadrovskih in kakovostnih normativov, ki naj bi jih dosegali izvajalci programa. Prav tako bi bilo potrebno pri razpisu kot kriterije za odločanje določiti jasne postopkovne standarde in materiale, ki se lahko uporabijo, in ne zgolj in edino ceno. Takšne pristop med drugim znižuje cene celotnega programa in ne zgolj posameznih primerov, na katere se razpis nanaša.

Izenačiti bi torej bilo potrebno vstopne pogoje za konkuriranje na razpisu, saj so s stroškovnega vidika javni zavodi in zasebni izvajalci s koncesijo v neenakopravnem položaju. Javni zavodi namreč del sredstev namenjajo tudi za uvajanje novih postopkov zdravljenja, izobraževanja in strokovna izpopolnjevanja kadra, ki ga potem na podlagi pogodb lahko najemajo zasebniki s koncesijo, ki se omenjenim stroškom lahko izognejo.

Državni svet meni, da spodbujanje normalne konkurenčnosti na področju zdravstvenih storitev samo po sebi ni sporno, vprašljiv pa je pristop k doseganju tako zastavljenega cilja. Osredotočanje zgolj na nižanje cen zdravstvenih storitev, brez upoštevanja ostalih ključnih dejavnikov, ima lahko dolgoročne negativne posledice na zdravstveni sistem. Vsako vnašanje načel privatizacije v zdravstveni sistem, ki je postavljen kot javni zdravstveni sistem na načelih solidarnosti in vzajemnosti, pa terja tehten premislek. Kazalo bi jasno določiti koliko privatnega interesa sploh želimo vključiti v omenjeni sistem. Tudi slepo sledenje načelom vitke države na področju zdravstva ni smiselno, saj bi se dalo z ustreznimi pristopi upravljanja in vodenja tudi v javnem sektorju povečati učinkovitost, uspešnost in racionalnost poslovanja.

Ključen element pri iskanju ustreznih razmerij med javnim in zasebnim delom zdravstvenega sistema naj bo kvaliteta storitev za paciente in ne zgolj stroškovni management. Še zlasti zato, ker je trenutno javni del zdravstvenega sistema zaradi togosti ureditve in številnih omejitev, ki direktorjem javnih zavodov onemogoča učinkovitejšo in ekonomičnejšo organizacijo dela, tudi s tega vidika v neenakopravnem položaju z zasebnimi izvajalci. Le ti konkurirajo predvsem z nižjo ceno in na račun nizkih stroškov dela, saj v njihovih vkalkuliranih stroških dela ni stroškov usposabljanja, letnega dopusta, absentizma, dodatka za delovno dobo in akademske nazive in drugih plačil, ki pripadajo zaposlenemu v javnem zavodu.

Posamezne anomalije na področju izvajanja zdravstvene dejavnosti izhajajo tako iz pomanjkljivo zakonsko urejenega področja koncesij, iz kolektivnih pogodb,  odsotnosti ustrezne kontrole nad delom zaposlenih v javnih zdravstvenih zavodih, ki hkrati delajo tudi po pogodbah pri koncesionarjih, ter odsotnosti jasno definiranih cen posameznih storitev. Tudi zaradi Direktive o čezmejnem zdravstvenem varstvu, katere uveljavitev se obeta oktobra 2013, bi bilo potrebno ustrezno pripraviti in utrditi slovenski zdravstveni sistem, ki bo takrat izpostavljen močni neposredni konkurenci, ki bo temeljila tako na elementih kvalitete kot tudi cene.

Državni svet ugotavlja, da obravnavani razpis ne spada med vsakoletne razpise programov zdravstvenih storitev, s katerimi se na podlagi Splošnega dogovora v zdravstvu sklepajo pogodbe med ZZZS in ponudniki storitev z vseh področij zdravstvene dejavnosti po merilih in cenah, dogovorjenih v okviru Splošnega dogovora, ampak da gre za neke vrste »izredni« razpis, s katerim je ZZZS želel doseči cilj doseganja nižjih cen pri posameznih zdravstvenih programih. S tem se je na nek način enostransko skušalo poseči v sicer partnersko dogovorjena merila za plačilo izvedenih zdravstvenih storitev, javne zavode pa postavilo v položaj, ko se od njih zahteva nižanje cene pod realno izvedljive ter s tem ogroža njihovo solventnost. Prav tako je sporno, da so bili programi, ki so bili predmet razpisa, pred tem odvzeti javnim zdravstvenim zavodom (v višini 30 %) in na podlagi razpisa v določenem delu preneseni k zasebnim izvajalcem s koncesijo. S tem se na nek način izvaja nesistemsko širjenje koncesij, hkrati pa se slabša že tako zaostreno finančno stanje slovenskih bolnišnic, kar z vidika dobrega gospodarja, v tem primeru države, ni smotrno.

Državni svet ugotavlja, da je Ministrstvo za zdravje v zvezi z Nacionalnim razpisom potrdilo, da bi bil slednji lahko izveden veliko bolje in da bodo kot eden izmed partnerjev v prihodnje upoštevali tiste podane pripombe, ki so po njihovem mnenju utemeljene. Model financiranja po skupinah primerljivih primerov (SPP), ki je tudi pri tem razpisu služil kot podlaga za stroškovnik, po mnenju Ministrstva ni primeren za nacionalne razpise, saj pri posameznih programih izvajalec ne more že na začetku oceniti, v katero od več kot 650 SPP skupin bo program uvrščen. Zato menijo, da za naslednji nacionalni razpis takšen pristop ni primeren. Ministrstvo je prav tako pojasnilo, da pri tokratnem razpisu, v nasprotju z običajno prakso, ministrstvo ni sodelovalo in v izbirni komisiji ni imelo svojega predstavnika.

V zvezi z zakonodajno ureditvijo podeljevanja koncesij je ministrstvo poudarilo potrebo po celoviti spremembi Zakona o zdravstveni dejavnosti. Glede očitanih pomanjkljivih stroškovnikov za posamezne zdravstvene programe pa ministrstvo meni, da bi bilo potrebno dokončati projekt Nacionalna stroškovna analiza, ki traja že več let in ki skuša opredeliti cene posameznih primerov programov (SPP skupin). Po mnenju ministrstva bi bilo s tem rešeno marsikatero izpostavljeno vprašanje.

Državni svet se je seznanil tudi s stališči civilne družbe, in sicer Združenja ZaNas, ki meni, da je bil razpis pripravljen na nezakoniti podlagi, v nasprotju s Splošnim dogovorom v zdravstvu in opozarja na to, da se s takšnimi razpisi razgrajuje javne zdravstvene zavode. Pozvali so tudi k čimprejšnjemu sprejetju posebnega Zakona o koncesijah.

Državni svet na podlagi pripomb strokovne javnosti in posameznih javnih zdravstvenih zavodov sklepa, da se s tovrstnim modelom razpisa destimulativno vpliva na javne zdravstvene zavode, saj se jim odvzema določen del programov in se jim prepušča v obravnavo programe manjšega obsega, sestavljenih iz zahtevnejših in urgentnih primerov, ki so dražji. Prepušča se jim tudi večji del stroškov zaposlovanja, vzdrževanja in opreme in prostorov, hkrati pa se od njih zahteva večja učinkovitost in ekonomičnost poslovanja.

Državni svet v zvezi s tem opozarja, da obstoječi način podeljevanja koncesij omogoča, da se na podlagi prejete koncesije, ki se ne izdaja za posamezen specifičen program, ampak za dejavnost, lahko zgolj na podlagi sklenjene pogodbe z ZZZS opravlja več različnih programov, ki se klasificirajo kot del omenjene dejavnosti, brez da bi se preverjalo izpolnjevanje pogojev za izvajanje vsakega programa posebej. Zakonska ureditev področja koncesij v zdravstvu tako trenutno postavlja javne zavode in zasebne izvajalce s koncesijo, ki so prav tako del javne zdravstvene mreže, v neenakopraven položaj (različne obremenitve s kadrovskimi stroški, stroški opreme in zagotavljanja prostorov). Prav tako je sporno dejstvo, da bodo koncesionarji, ki so z obravnavanim Nacionalnim razpisom pridobili programe za letošnje leto, slednje opravljali tudi v prihodnjem letu. S tem se bo poseglo in razdelilo finančna sredstva za naslednje leto še pred sprejetim Splošnim dogovorom zanj.

Državni svet meni, da zgolj preprečitev tovrstnih nacionalnih razpisov, ki kot glavni kriterij upoštevajo zgolj ceno, številnih nejasnosti, ki že dolga leta spremljajo problematiko izvajanja javne zdravstvene službe na podlagi koncesij, ne bo razrešilo. Zakonodajo, ki se dotika koncesij v zdravstvu bi bilo zato nujno prevetriti oziroma celoviteje doreči v okviru sistema izvajanja zdravstvene dejavnosti. Prav tako bi bilo potrebno predpisati jasne standarde in protokole za izvajanje posameznih programov, nedvoumno definirati cene posameznih programov in okrepiti nadzor nad zaposlovanjem javnih zdravstvenih delavcev pri zasebnih izvajalcih.