Državni svet Republike Slovenije je na 14. seji 11. 3. 2009, na podlagi 67. člena Poslovnika Državnega sveta (Uradni list RS, št. 70/08), ob obravnavi stanja izvajanja državnih programov za izvajanje preventivnih, presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka na dojki (DORA), zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb materničnega vratu (ZORA) ter zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki (SVIT), sprejel naslednje
S K L E P E :
- Državni svet ugotavlja, da so že stekle nekatere aktivnosti za reševanje problematike izvajanja državnih programov za izvajanje preventivnih presejalnih programov za zgodnje odkrivanje raka (ZORA, DORA, SVIT).
- Državni svet podpira prizadevanja za organiziranje izvajanja vseh treh državnih presejalnih programov v okviru ene točke koordinacije na nacionalni ravni.
- Državni svet poziva, da je potrebno čim prej sprejeti Državni program obvladovanja raka v Sloveniji - DPOR in da je državne presejalne programe ZORA, DORA in SVIT potrebno razširiti na vso državo, kot to predvideva predlog DPOR.
- Da bi v bodoče preprečili zastoje v izvajanju presejalnih programov, kot smo jim bili priča, Državni svet predlaga, naj obe instituciji, ki imata vlogo nadzora (Ministrstvo za zdravje in ZZZS), učinkovito izvajata svojo nadzorno funkcijo.
- Izvajalcem programov naj se omogoči takojšnji ustreznejši način izplačevanja opravljenega dela in zagotavljanja ustrezne opreme, saj Državni svet ugotavlja, da sta to ena izmed glavnih razlogov za zaustavitve izvajanja programa DORA.
- Državni svet podpira dodatne aktivnosti za promocijo državnih presejalnih programov in seznanjanje prebivalcev z njihovim namenom.
Obrazložitev:
ZORA je državni program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb, njegovi nosilci pa so Ministrstvo za zdravje, Onkološki inštitut Ljubljana in Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Sedež programa je na Onkološkem inštitutu Ljubljana, kjer se na podlagi Registra organiziranega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu (Register ZORA) koordinira delovanje in določa odgovornost za izvajanje programa. V programu sodelujejo tudi druge ustanove in posamezniki - Ginekološka klinika, Centralni register prebivalstva, ginekologi v javnih zavodih ali zasebnih ambulantah, ki skrbijo za primarno reproduktivno zdravstveno varstvo žensk, ginekološki oddelki v bolnišnicah in citopatološki laboratoriji (v letu 2007 jih je od začetnih 19 v letu 1998 delovalo le še 10, saj se je izkazalo, da manjše število organizacijskih enot omogoča enotnejše delovanje, konsistentne rezultate preiskav predvsem pa kakovost in zanesljivost izvedenih preiskav). Predlog programa je Zdravstveni svet odobril že leta 1996, ko je Komisija za medicinsko etiko pri Ministrstvu za zdravje ocenila, da je program etično neoporečen.
Kot osnova za pošiljanje vabil na preventivne preglede služijo podatki posebnega centralnega informacijskega sistema na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, imenovanega Register ZORA, ki je eden redkih registrov v Evropi, ki pokriva celo državo. V njem se zbirajo podatki o vseh izvidih brisov iz vseh slovenskih laboratorijev in izvidi patohistoloških preiskav, ki skupaj s podatki Centralnega registra prebivalstva omogočajo spremljanje stopnje pregledanosti in kakovosti presejalnih ter diagnostičnih postopkov. Prav povezava presejalnih programov z registrom raka po skandinavskem modelu namreč bistveno pripomore k veliki transparentnosti izvajanja programa, celovitemu spremljanju postopkov in s tem tudi k plačevanju storitev na podlagi dobrega informacijskega sistema.
Program ZORA po nekaterih začetnih ovirah deluje zelo učinkovito (incidenca raka na materničnem vratu se je v letih od 2003 do 2007 zmanjšala za 30 %), k njegovemu boljšemu delovanju pa je pripomoglo tudi sledenje evropskim smernicam, ki jih je Evropska zveza za boj proti raku materničnega vratu posredovala s peticijo Evropskemu parlamentu, Evropski komisiji in vladam evropskih držav. Evropska zveza namreč želi doseči, da države organizirajo kakovostne programe zgodnjega odkrivanja raka, ki naj bi iz presejalnih programov prešli v diagnostične, ob strokovnem usposabljanju, sistematičnem spremljanju in ocenjevanju rezultatov ter transparentnemu plačevanju vseh storitev.
Tudi državni program presejanja za raka dojk - DORA, ki se odvija pod okriljem Onkološkega inštituta in v sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije, je bil zastavljen na podlagi evropskih smernic in v osnovi zahteva vključevanje vseh obstoječih ambulant. Vpeljava programa DORA je bila že v osnovi zahtevnejša predvsem zaradi organizacijskih razlogov, saj obstoječi zdravstveni sistem ni omogočal enostavnega vključevanja presejalnega programa v delo ambulant.
Glavni problem zastojev pri izvajanju programa DORA trenutno predstavljata neustrezna opremljenost za delo in nezmožnost plačevanja strokovnjakov, zaposlenih na Onkološkem inštitutu na način, ki bi omogočal transparentnost in učinkovito izvajanje programa. Delo, ki ga strokovnjaki opravijo izven svojega delovnega časa, je namreč časovno omejeno in ne daje možnosti za sklepanje pogodb o delu za polni delovni čas. Edina možna rešitev bi bilo torej plačilo po podjemni pogodbi s svojim delodajalcem, za kar pa trenutno ni pravnih osnov. Pri tem je potrebno poudariti, da poznajo takšno prakso tudi v okviru EU.
Program SVIT je državni program presejanja in zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka na debelem črevesu in danki. Deluje v okviru posebne enote preventive CINDI, s sedežem v Zdravstvenem domu Ljubljana, pod okriljem katere se sicer vodijo tudi razni drugi programi s področja preventive in promocije zdravja na državni ravni (preprečevanje srčno-žilnih bolezni ipd.). V osnutku programa, predstavljenega Zdravstvenemu svetu Ministrstva za zdravje, je bila sicer načrtovana predhodna izpeljava pilotskih projektov v dveh slovenskih regijah, vendar pa je bil decembra 2006 na željo Ministrstva za zdravje osnutek spremenjen in preoblikovan v državni program. Novembra 2007, ko je bila podpisana pogodba z Zdravstvenim domom Ljubljana, so lahko začeli načrtovalci programa uporabljati finančna sredstva, ki so jim bila sicer na podlagi splošnega dogovora dodeljena že julija 2007. V letu 2007 so bila s strani ZZZS dodeljena CINDI Slovenija le razvojna sredstva za program. Sredstva je tako CINDI porabil za vzpostavitev strukture programa, vzpostavitev Centra Svit, centralnega laboratorija programa Svit in vse potrebne infrastrukture za izvajanje programa, definiranje strokovnih osnov in standardov kakovosti programa ter razvoj informacijskega sistema ter izobraževanje stroke. Ti postopki so bili zaključeni do junija 2008, vendar kljub temu takrat program še ni zaživel na nacionalni ravni, saj se je zaradi vmesnih zapletov postopek javnega naročanja za nadaljnje upravljanje informacijskega sistema programa Svit zavlekel do decembra 2008.
V vmesnem času je bil zato kot del priprav na zagon programa izveden pilotski projekt, v okviru katerega je bilo v obdobju od julija do septembra 2008 na presejalne teste vabljenih 9000 oseb, starih od 65 do 69 let. V program Svit bodo sicer vabljeni moški in ženske od 50-69 let vsaki dve leti. Odzivnost v pilotni fazi izvajanja programa Svit je bila 42 %, ob ponovnem vabljenju tistih, ki se vabilu niso odzvali, pa bi bila predvidoma vsaj 55 %-na.
Državni svet ugotavlja, da je rak na debelem črevesu in danki v Sloveniji velik javno-zdravstveni problem, kar je razvidno iz velike pojavnosti bolezni in velike umrljivosti ter slabšega preživetja bolnikov v primerjavi z državami EU. Rak na debelem črevesu in danki je sicer ozdravljiva bolezen, vendar le, če ga odkrijemo in zdravimo v zgodnji razvojni stopnji. Z uvedbo organiziranega presejanja bi lahko zmanjšali njegovo pojavnost za vsaj 25-30 % ter umrljivost za 15-33 %, prav tako pa bi z uspešnim izvajanjem programa znatno znižali stroške zdravljenja na letni ravni - po oceni vsaj za 50 % (s trenutno predvidenih 45 milijonov EUR na 20 milijonov EUR). Kljub zapletom naj bi po zadnjih zagotovilih program začeli izvajati marca 2009 in nato v dveh letih na presejalne teste povabili 540.000 moških in žensk v starosti od 50-69 let.
Preventivni programi zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb in raka v osnovi delujejo na podlagi načel preventive in morajo za uspešno delovanje po mnenju Onkološkega inštituta biti ločeni od rednega programa dela, v katerega pa se v fazi kurative na podlagi učinkovito opravljenega dela presejalnih programov posredno prenaša visoka stopnja kvalitete dela.
Obravnava rakavih obolenj je specifična, zato se jih pri organizaciji njihove izvedbe naj ne bi združevalo s programi preprečevanja ostalih kroničnih bolezni. Kljub temu Državni svet ugotavlja, da je v zadnjem desetletju možno zaznati v okviru zdravstvenega varstva premik od izrazito kurativnih pristopov zdravljenja k preventivnim, za kar pa bi bilo potrebno zagotoviti ustrezno organiziranost in izostren nadzor nad izvajanjem posameznih programov ter postopno sprejemanje preventivne dejavnosti kot dela sistema zdravstvenega varstva. Morebitna koordinacija presejalnih programov z ene točke bi torej omogočila večjo učinkovitost izvajanja preventivnih programov, transparentnost, predvsem pa bi zagotovila osnovo za dobro organizacijo dela in kakovostne rezultate.
Državni svet ugotavlja, da se nevladne organizacije oziroma društva kot sta Europa Donna in Evropacolon zavzemajo predvsem za kvalitetno izvedbo presejalnih programov s strani ustrezno usposobljenih strokovnjakov in pod okriljem učinkovito organiziranih institucij, tudi v fazi kurative. Predstavnica društva Evropacolon je še posebej izpostavila prenizko stopnjo obveščenosti prebivalstva o preventivnem programu SVIT, za katerega delovanje se kot društvo zelo zavzemajo.
Bistvenega pomena je tudi zagotavljanje razširjenosti programov na celotno Slovenijo, hitrejša izvedba programov (DORA in SVIT), ki trenutno doživljata zastoje in omogočanje večjega vpliva civilne družbe na organizacijo teh programov. Medtem, ko je program ZORA, gledano primerjalno z ostalimi evropskimi državami, vzorno organiziran in izpeljan, se z odlašanjem s programom DORA po oceni društva Europa Donna izpušča možnost rešiti življenje vsaj 100 ženskam na leto.
Predstavniki Ministrstva za zdravje so izrazili visoko stopnjo zavedanja glede problema neplačevanja opravljenega dela strokovnjakov na področju izvajanja presejalnih programov. Na ministrstvu naj bi zato že pripravili osnutek uredbe, ki bo omogočila plačilo dodatnega dela strokovnjakov na podlagi sklepanja podjemnih pogodb in ki naj bi predvidoma stopila v veljavo v roku 14 dni. Prav tako so poudarili zavzemanje za hiter dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe za vsakega posameznika, pri čemer je nujno vzpostaviti zadostne pogoje za začetek ali nadaljevanje presejalnih programov (DORA, SVIT), ki trenutno zaradi organizacijskih težav ne dosegajo želenih rezultatov. Tudi problematika obveščanja in ozaveščanja približno 50-ih odstotkov ljudi, ki jih poziv na presejalne programe ne doseže ali pa se nanj ne odzovejo, je potrebno rešiti. V tem primeru se mora aktivirati terenska (patronažna) služba. Ljudje namreč morajo vedeti, da možnost preventivnega pregleda že obstaja, četudi se trenutno vsi programi še ne izvajajo na podlagi evropskih smernic. Presejalni programi so namreč kljub nekaterim trenutnim organizacijskim težavam v svoji zasnovi s strokovnega vidika, po besedah predstavnikov ministrstva, pripravljeni na vrhunskem nivoju in primerljivi z dobrimi praksami v tujini.
Ministrstvo vidi v mreži sodelavcev na Inštitutu za varovanje zdravja priložnost za bolj aktivno obveščanje tistih, ki se na pozive ne odzivajo, predvsem preko intenzivnejših promocij. Hkrati so poudarili željo po aktivnem sodelovanju nevladnih organizacij pri dodatni promociji programov, saj le-te lahko ustvarijo bolj pristen odnos s ciljnimi skupinami prebivalstva.
Med glavnimi ovirami za udeležbo na preventivnih pregledih ministrstvo navaja predvsem preveliko oddaljenost velikega števila starejših ljudi od mestnih središč pri tem pa poudarjajo, da je potrebno zagotoviti dostop do storitev preventivnega zdravstva čim širšemu krogu ciljnih skupin prebivalstva. Ministrstvo ima tako v načrtu v letošnjem letu financirati nakupe še treh dodatnih mamografov (dveh premičnih in enega nepremičnega v Mariboru).
Državni svet pri tem poudarja, da je bil v lanskem letu na podlagi sodelovanja številnih strokovnjakov iz Slovenije in tujine že predstavljen predlog Državnega programa obvladovanja raka v Sloveniji - DPOR, ki predvideva širitev državnih presejalnih programov ZORA, DORA in SVIT na vso državo. Predlog programa bi po mnenju Državnega sveta moral biti sprejet čim prej, saj bi zagotovil celovit pristop k urejanju področja.
Državni svet ugotavlja, da se poleg uspešne izvedbe programov v zvezi s to tematiko odpirajo tudi vprašanja splošnega življenjskega sloga prebivalcev Slovenije, saj pomembna vzroka za nastanek raka na danki in debelem črevesu predstavljata tudi nepravilna prehrana in premalo gibanja. Tudi ozaveščanje ljudi o pomenu preventivnih pregledov bi se moralo intenzivirati, s čimer bi se preseglo odpor ljudi proti tovrstnim posegom v telo, ki so še posebej pri pregledih debelega črevesa in danke v primerjavi s pregledom dojk in materničnega vratu za človeka dosti bolj neprijetni in tudi zahtevni.
Državni svet Ministrstvu za zdravje predlaga intenziviranje stopnje nadzora nad organizacijo in izvajanjem presejalnih programov, saj, kot kaže, do težav z uvajanjem in izvedbo programov prihaja prav zaradi neustrezne organizacije in upravljanja programov, kar je tudi sicer dokaj pogosta slabost slovenskega sistema zdravstvenega varstva.
