Vprašanja Petra Požuna glede prelivanja javnih sredstev za izvajanje določenih zdravstvenih programov od javnih zavodov k zasebnikom

Državni svet Republike Slovenije je na 43. seji 25. 1. 2011, v skladu z 98. členom Poslovnika Državnega sveta (Uradni list RS, št. 70/08, 73/09 in 101/10) obravnaval vprašanja državnega svetnika Petra Požuna glede prelivanja javnih sredstev za izvajanje določenih zdravstvenih programov od javnih zavodov k zasebnikom, in na podlagi prvega odstavka 56. člena Zakona o Državnem svetu (Uradni list RS, št. 100/05 - UPB1 in 95/09-odl. US) sprejel naslednji

S K L E P :

Državni svet podpira vprašanja državnega svetnika Petra Požuna in predlaga Vladi Republike Slovenije, da vprašanja preuči in nanje odgovori.

Vprašanja državnega svetnika Petra Požuna se glasijo:

1. Kako Vlada Republike Slovenije upravičuje prelivanje javnih sredstev, namenjenih za izvajanje določenih zdravstvenih programov, od javnih zavodov k zasebnikom, kot se je to zgodilo v primeru Nacionalnega razpisa Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije za izbor najugodnejših ponudnikov za izvedbo izbranih zdravstvenih programov za leto 2012?
2. Kako lahko Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije v razpisnih pogojih predvidi oddajo programa izvajalcem, ki za posamezen program v času objave razpisa sploh še nimajo podeljene koncesije za posamezno predmetno področje razpisa  in s tem dovoljenja za opravljanje ponujenega zdravstvenega programa ter zelo verjetno tudi ne zaposlenega ustreznega kadra za izvajanje ponujenega specifičnega zdravstvenega programa?
3. Ali je z vidika zagotavljanja kakovostne zdravstvene oskrbe sprejemljivo v postopku izbire izvajalcev posameznih zdravstvenih programov kot edino merilo za izbor izvajalca uporabiti zgolj ponujeno ceno storitve?
4. Kako se je lahko količina in vsebina odvzetega programa posameznim javnim zavodom tako odlično pokrivala s potrebami določenih manjših cenejših ponudnikov?
5. Kdo in po kakšnih kriterijih je določil vsebino in obseg prerazporejanja programa in zakaj je na javnem razpisu samo določen program, to je tisti, ki je tržno zanimiv, ne pa tudi na primer zahtevne operacije dragih in zahtevnih bolnikov?

Obrazložitev:

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je 7. novembra 2011, na podlagi Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011, objavil Nacionalni razpis za izbor najugodnejših ponudnikov za izvedbo izbranih zdravstvenih programov za leto 2012. Kot izbrani zdravstveni programi so bili v razpisu navedeni: operacija hrbtenice, ortopedska operacija rame, artroskopija, odstranitev osteosintetskega materiala in operacija ženske stresne inkontinence. Pogoji za sodelovanje na nacionalnem razpisu so bili trije in so morali biti kumulativno izpolnjeni: izpolnjevanje pogojev v zvezi z dovoljenjem za opravljanje zdravstvene dejavnosti; predložitev klinične poti in na njeni podlagi zagotovitev spremljanja vsaj treh bistvenih kazalnikov kakovosti; ponujena cena programa, ki ne sme biti višja od veljavne cene zdravstvenega programa v času nacionalnega razpisa.

Prvi od navedenih razpisnih pogojev je tako določal, da se na nacionalni razpis lahko, v skladu s pogoji iz razpisa in Splošnega dogovora za pogodbeno leto 2011, prijavijo:

1. javni zdravstveni zavodi, ki že opravljajo ponujen zdravstveni program,
2. druge pravne in fizične osebe, ki na podlagi koncesije že opravljajo ponujen zdravstveni program,
3. javni zdravstveni zavodi, ki še ne opravljajo ponujenega zdravstvenega programa in
4. druge pravne in fizične osebe, ki na podlagi koncesije še ne opravljajo ponujenega zdravstvenega programa.

Za ponudnike pod točko d) je bilo dodatno obrazloženo, da morajo, v primeru, če še ne razpolagajo s koncesijo, v ponudbi predložiti ožigosano in s strani odgovorne osebe ponudnika podpisano izjavo ponudnika o vložitvi zahteve za pridobitev koncesije ter najpozneje 12.12.2011 Zavodu predložiti koncesijo. Na razpis so se torej lahko prijavile tudi druge pravne in fizične osebe, ki v času prijave na razpis sploh še niso imele koncesije za opravljanje ponujenega zdravstvenega programa, zelo verjetno pa tudi ne ustreznega kadra, usposobljenega za izvajanje teh programov, torej se prijavlja nekdo, ki sploh ne izpolnjuje nujnih pogojev, kar pa se od javnih zavodov terja že v osnovi, da imajo zaposlen ustrezen kader in vsa potrebna dovoljenja. Prav tako je vprašljivo ali se da v roku, ki je malo daljši od enega meseca, kolikor je bilo časa od objave razpisa (7.11.2011) do končnega datuma za predložitev odločbe o podelitvi koncesije (12.12.2011), resnično zagotoviti ustrezne pogoje (prostorskih, kadrovskih, strokovnih) v praksi in ne zgolj na papirju, za opravljanje dejavnosti, ki je do tedaj ponudnik še ni opravljal. 

Združenje za državljanski nadzor zdravstvenega varstva ZaNas je v izjavi za javnost z dne 5.1.2012 opozorilo, da dosedanja praksa podeljevanja koncesij kaže, da se zasebnemu izvajalcu s podelitvijo koncesije za eno ali dve dejavnosti odprejo vrata za pridobivanje izvajanja katerekoli storitve oziroma programa, ne glede na to, ali ima zasebni izvajalec koncesijo za vse dejavnosti, za katere pridobi javna sredstva. Na ta način naj bi se prikrito širilo zasebno izvajanje vedno večjega števila storitev (brez podeljevanja koncesij za posamezne dejavnosti), ne da bi se nadzorovala oziroma zagotavljala varnost, strokovnost in kakovostna raven teh storitev. Pacient torej plačnika storitve ne zanima.
Da bo na podlagi razpisa, poleg odliva dela finančnih sredstev iz javnih zdravstvenih zavodov, prišlo zelo verjetno tudi do negativnih učinkov na kadrovsko področje, je moč oceniti tudi na podlagi odziva Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, kjer so opozorili na to, da so v javnih zdravstvenih zavodih zaposlenim zavezani nuditi vse, kar jim pripada po kolektivnih pogodbah (dopusti, izobraževanja itd.), medtem ko zasebniki oziroma koncesionarji takšnih obvez nimajo. Kader, ki je pogosto v osnovi zaposlen v javnih zdravstvenih zavodih in s tem tudi ustrezno izobražen in usposobljen, zasebniki namreč zaposlujejo večinoma na podlagi podjemnih pogodb. V vkalkuliranih stroških dela pa ni stroškov usposabljanja, odsotnosti, absentizma, dodatka za delovno dobo in drugih plačil, ki gredo zaposlenemu v javnem zavodu. Zato so zasebniki lahko »konkurenčni«, saj za minimalni stroške žive sile, ki pa jih nosi javni zavod, dobijo usposobljen kader. Torej gre v tem primeru za dvojno oškodovanje javnih sredstev. V primeru ponudnikov, ki kandidirajo na razpisu, pa v tistem času še nimajo koncesijske pogodbe, je moč pričakovati, da bodo ustrezen kader za izvajanje programov našli prav v javnih zdravstvenih zavodih, ki s kandidaturo na razpisu ne bodo uspeli. S takšnimi razpisi se torej še dodatno podpira že tako neenake obremenitve ponudnikov zdravstvenih programov s stroški dela.

ZZZS je v sporočilu za javnost z dne 20.12.2011 navedel, da bo na podlagi izvedenega razpisa v letu 2012 na voljo več operacij v okviru razpisanih zdravstvenih programov, kar naj bi bilo mogoče zlasti zaradi doseženega znižanja cen zdravstvenih storitev v okviru omenjenih programov. Pri ocenjevanju ponudb po posameznih zdravstvenih programih je bila namreč v razpisu kot glavno merilo za izbiro najugodnejšega ponudnika navedena ponujena cena.

Iz Sklepa ZZZS glede Nacionalnega razpisa za izbor najugodnejših ponudnikov za izvedbo izbranih zdravstvenih programov za leto 2012 je razvidno, da so bili na podlagi uporabljenega merila za izbiro in metodologije izbora najugodnejših ponudnikov za izvajanje programa ortopedske operacije rame bili izbrani kar štirje zasebniki od sicer skupaj šestih izvajalcev programa, za izvajanje zdravstvenega programa artroskopije pa trije zasebni izvajalci od skupaj devetih izvajalcev programa. Razlika v ceni med »najugodnejšim« zasebnikom in univerzitetno bolnišnico s certifikatom ISO 9001:2008 in takojšnjo možnostjo mednarodne akreditacije je 40 evrov na operacijo hrbtenice ter 55 evrov pri operacijah rame. Prav tako je bilo univerzitetni kliniki odvzetih 225 terapevtskih artroskopij, na javni razpis pa je bilo danih 225 diagnostičnih artroskopij. Diagnostična artroskopija s ceno 661 EUR (0.55 SPP uteži) je po opredelitvi stroke nepotreben strošek, ker jo je nadomestila MRI, ki je približno pol cenejša. Strokovna doktrina je, da se diagnostične artroskopije ne opravlja več, če pa bi jo izvajalec opravljal, bi v številnih primerih še vedno potreboval MRI (ki daje informacijo o nekaterih tkivih, ki jih zdravnik pri artroskopiji ne vidi), potem pa bi moral dodatno opraviti še terapevtsko artroskopijo po uteži 0.82. Stroški se torej s tem poskusom varčevanja dejansko povečujejo in to signifikantno, po hitri oceni za cca 800 - 1000 EUR na pacienta.

Hkrati je potrebno opozoriti na to, da v javnih zdravstvenih zavodih obstoječe cene programov že zdaj ne omogočajo ekonomsko učinkovite izvedbe programov, ki bi hkrati lahko sledila smernicam kakovosti izvedbe, zato je z njihove strani težko pričakovati ponudbe, ki bi segle občutno pod obstoječe cene.

Iz sporočila za javnost ZZZS z dne  20.12.2011 je razvidno, da je bil realizirani prihranek v višini 6,8 % za izbranih pet razpisanih programov dosežen tudi na podlagi tega, da je ZZZS izvajalcem omenjenih zdravstvenih storitev - torej javnim bolnišnicam za 30% zmanjšal planirani obseg razpisanih programov, torej zmanjšal število operacij oziroma njihovo financiranje. Posledično so bila, na podlagi razpisa, omenjena sredstva preusmerjena k petim zasebnim izvajalcem s koncesijo. Tako so kar 1.490.742 € od skupno 4.716.448 € dobili zasebni izvajalci s koncesijo za izvajanje štirih skupin zdravstvenih storitev, izjema je program odstranitev osteosintetskega materiala. ZZZS naj bi to naredil z namenom spodbuditi tekmovalnost in konkurenčnost med izvajalci, čeprav bodo s tem nastale številne negativne posledice za javne zdravstvene zavode, ki so do sedaj izvajali omenjene programe. Zelo verjetno se bodo slednjim, ki so že sedaj v nezavidljivem finančnem položaju, razmere še poslabšale, pričakuje se lahko  podaljšanje že tako predolgih čakalnih vrst ter poslabšanja dostopnosti do omenjenih zdravstvenih storitev.

V zvezi s slednjim je potrebno opozoriti, da je izbor izvajalcev na podlagi razpisa potekal zgolj na podlagi enega samega merila, to je cene na enoto storitve, kljub temu, da je bila kot eden od pogojev v razpisu navedena tudi predložitev klinične poti in s tem zagotovitev spremljanja vsaj treh bistvenih kazalnikov kakovosti, pri čemer naj bi se pri njihovi opredelitvi upoštevala strokovna merila pred poslovnimi. Velja opozoriti, da klinične poti in kazalnike kakovosti povsod po svetu razvijajo terciarni centri in ne zasebniki. Glede na to, da je ponudnik tisti, ki se mu prepušča opredelitev kazalnikov kakovosti, ki naj bi pokrili najbolj kritične faze obravnave bolnikov, v tem segmentu zagotovo prihaja med ponudniki do, morebiti ključnih razlik. Slednje pa lahko bistveno vplivajo na kakovost izvedbe storitve, ki pa je, navkljub izredno zaostrenim finančnim razmeram v okviru zdravstvenega sistema, dejavnik ekonomičnosti izvedene storitve ne bi smel popolnoma izničiti. Med drugim tudi zato, ker gre pri ponujenih programih za zahtevne posege, ki v osnovi terjajo celovito bolnišnično oskrbo.

* * *

Državni svet Republike Slovenije predlaga Vladi Republike Slovenije, da vprašanja preuči in v skladu s četrtim odstavkom 98. člena Poslovnika Državnega sveta (Uradni list RS, št. 70/08, 73/09 in 101/10) nanje v roku 30 dni odgovori.